晚期產(chǎn)后出血病例分析-3
知識(shí)點(diǎn) 2
一、晚期產(chǎn)后出血的藥物治療
晚期產(chǎn)后出血制定治療方案需取決于出血原因、嚴(yán)重程度以及產(chǎn)婦未來(lái)的生育要求。由于子宮復(fù)舊不全及感染多與其他病因共存，因此促宮縮、止血、抗感染等藥物治療必不可少。縮宮素起效快，但對(duì)產(chǎn)褥后期子宮不敏感。中藥制劑中關(guān)于益母草注射液">益母草注射液對(duì)報(bào)道較多，益母草中生物堿成分可促進(jìn)子宮收縮和新生血管生成。麥角新堿、米索前列醇、前列腺素制劑等強(qiáng)力宮縮劑在晚期產(chǎn)后出血中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，但對(duì)于出血持續(xù)多于月經(jīng)量者，可以考慮應(yīng)急使用該類藥物。對(duì)于陰道長(zhǎng)時(shí)間流血或大量流血、懷疑合并子宮內(nèi)膜炎者，應(yīng)使用抗感染治療。若在院外發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，急救人員可予氨甲環(huán)酸止血治療并轉(zhuǎn)運(yùn)患者至上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于妊娠物殘留所致的晚期產(chǎn)后出血，若間歇性陰道流血少、占位灶血流信號(hào)不明顯，可予促進(jìn)子宮收縮藥物并密切隨訪。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良或子宮血管異常者，若出血量小亦先行保守治療。對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮/子宮頸腫瘤及凝血功能障礙等原因造成的晚期產(chǎn)后出血，應(yīng)按原發(fā)疾病治療原則處理原發(fā)病。
二、晚期產(chǎn)后出血的手術(shù)治療。
對(duì)于妊娠物殘留引起的晚期產(chǎn)后出血，占位灶血流信號(hào)豐富者建議行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，對(duì)于合并感染者，應(yīng)先清除大塊殘留組織，避免過(guò)度搔刮宮腔造成感染擴(kuò)散，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素和子宮收縮劑，待感染控制后酌情二次清宮。對(duì)于妊娠物殘留物滯留較久者，考慮殘留組織粘連可能性大，可行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術(shù)，宮腔鏡直視檢查明確宮內(nèi)情況，可同時(shí)對(duì)粘連緊密的殘留組織或粘連帶行電切割術(shù)，盡量去除殘留妊娠組織，但若胎盤植入較深，仍有手術(shù)不能完全清除，需后續(xù)處理的可能。需要警惕考慮胎盤植入者，一旦發(fā)生出血，在充分備血條件下可嘗試清宮術(shù)，如胎盤植入面積大或植入深度深甚至穿透、短時(shí)間內(nèi)大量出血無(wú)法控制者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。國(guó)外有研究認(rèn)為對(duì)考慮胎盤植入的嚴(yán)重出血患者也可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。
對(duì)于懷疑子宮血管異常所致晚期產(chǎn)后出血者禁忌行刮宮術(shù)。當(dāng)持續(xù)大出血或保守治療失敗時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一線治療方案。當(dāng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗、持續(xù)大出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可行子宮切除術(shù)。
國(guó)外診療建議提出，當(dāng)陰道流血量大，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可使用宮腔填塞法，產(chǎn)后一周宮腔較大時(shí)較易行宮腔填塞，當(dāng)宮腔縮小時(shí)可改用10-30mL膀胱球囊壓迫宮腔，為評(píng)估患者病情、明確病因爭(zhēng)取時(shí)間。
分析2
本案例中患者處理流程分析：1.急診入院時(shí)，首先以止血、抗休克為首要目的，同時(shí)抗感染治療。2.當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，結(jié)合鉗夾術(shù)后B超提示雙角子宮，宮腔內(nèi)低回聲約3cm，周圍星點(diǎn)狀血流信號(hào)?？紤]患者病史1月余，妊娠物滯留時(shí)間長(zhǎng)與宮壁粘連可能性大，清宮手術(shù)無(wú)法清除病灶可能，故行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術(shù)。關(guān)于宮腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)，患者予輸血、補(bǔ)鐵治療后血紅蛋白上升明顯，抗生素預(yù)防+抗感染治療，評(píng)估無(wú)明顯感染及出血情況后，予行宮腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后予補(bǔ)佳樂+達(dá)芙通人工周期治療，預(yù)防宮腔粘連。
總結(jié)及體會(huì)
對(duì)于晚期產(chǎn)后出血首先需要快速評(píng)估生命體征及失血量、失血來(lái)源，迅速對(duì)癥支持治療及止血治療。若經(jīng)治療后血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可評(píng)估其晚期產(chǎn)后出血病因，其中最常見的病因?yàn)槿焉镂餁埩艉?或感染，但罕見病因也不能忽略，B超為一線影像學(xué)檢查手段。明確病因后需針對(duì)患者的病情、生育史、生育要求等制定個(gè)體化的治療方案，以期以最小的創(chuàng)傷解決患者的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)略。
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